退化性膝關節炎治療案例一

先來看一張退化性膝關節炎的分級

案例:
50歲女性, BMI接近40, 2011年4月因膝痛求診, 當時的X光片

按照分級表, 退化程度大約在第一級, 另外還有髕骨外翻的問題


2014年10月追蹤的X光片

可以發現雙膝內側關節變得更狹窄(左膝特別明顯), 來到第二級將近第三級的關節炎


跟患者討論之後, 決定先靠減重, 肌力訓練加上類固醇關節注射以及口服消炎藥來治療, 經過半年症狀改善有限
於是接受關節鏡手術治療, 外加PRP注射

2015年3月接受治療, 2015年4月追蹤的X光片

關節鏡治療後髕骨外翻的問題已經解決, 但是內側關節和半年前相比變得更加嚴重, 來到第三級接近第四級的程度

2015年10月再一次追蹤

可以發現內側關節狹窄的情況有些微的改善, 退回第二級~第三級的程度



分析:

從2011年診斷為退化性膝關節炎後, 病患接受過藥物治療, 物理治療, 玻尿酸注射, 不過膝痛的症狀依然持續, 直到2014年來到我的門診求診, 追蹤發現其實退化的情形一直在惡化, 因此給了以下建議 (依序)

1. 減輕膝蓋負擔, 減重, 避免蹲及上下坡, 使用護膝
2. 保持運動 (快走每周三次, 每次30分)
3. 股四頭肌肌力訓練
4. 關節注射類固醇
5. 針對髕骨外翻做關節鏡鬆解術, 讓髕骨回到正常的軌道上
6. PRP關節注射

PRP update

從2012年開始有第一篇的RCT研究(隨機分派臨床試驗)以來, 截至目前為止(2017.05)關於用PRP來治療OA knee(退化性關節炎)的RCT已經累計15篇, 綜合這些研究的結果如下

1. PRP是個安全的治療方式, 至少提供長達12個月的症狀緩解的效果
2. 越是年經的, 相對退化較沒這麼嚴重的病患效果較佳
3. 沒有任何一篇RCT有針對結構上的變化做研究
4. 這幾篇的研究因為彼此之間的方法不同, 病患的差異性也太大, 而無法放在一起做出一個明確的結論

看起來似乎跟前兩年的結論一樣 = =
1. 一般來說一年治療一次
2. 建議退化到第二期或第三期的病人治療
3. 改善的部分: 主觀症狀及功能

2015.9.19 成功里民眾健康講座

順便幫善牧基金會募款~ (感謝天義公司熱情贊助)

UDN 健康微閱讀 裡面有一篇關於膝關節保養概念寫得不錯

提供給大家參考

能屈能伸，膝利人生 電子書 

http://reading.udn.com/v2/bookDesc.do?id=80949

微創手術在骨鬆性骨折的應用

昨天應醫院要求出的, 給大家參考

整個簡報內容



新聞稿內容 (大同小異)

番新聞
壹凸新聞
中華日報
民正新聞
台灣時報
民眾時報

美國骨科醫學會 (AAOS) 膝部退化性關節炎的治療指引 - 第二版 (2013.05.18)

AAOS 應該是絕大多數台灣骨科醫師參考的來源, 在美國就更不用說了
裡面把治療分成三大類, 分別用實證醫學的方式告訴我們什麼有效, 什麼沒用

文章連結

保守治療

1. 自我訓練, 低強度有氧運動 (證據力強)
2. 六個禮拜有效果 (每週3-5次, 一次30-60min, 一個禮拜2.5hr)
3. 減重, BMI不要超過25 (證據力中等)
4. 物理治療 (電療,按摩,整骨) ? (沒結論)
5. Medial compartment unloader (一種用來減輕膝關節內側壓力的護膝)? (沒結論)

==============以下無效分隔線=========================

6. 鞋墊無效 (證據力中等)
7. 針灸無效 (證據力強)
8. 葡萄糖胺及軟骨素無效 (證據力強)
    沒有吃的阿公阿罵們可以不用跟維骨力這類的健康食品說對不起了~




藥物治療 (這交給醫師們煩惱即可)

1. NSAIDs (大多數醫師會開的消炎藥, 不論內服或外用) 有效 (證據力強)
2. Tramadol 有效 (證據力強)
3. Acetaminophen, opioids, or pain patches ? (沒結論)




注射或是手術治療

1. HTO (一種矯正手術) 有效 (證據力有限)
2. 關節內注射類固醇 (沒結論)
3. 生長因子 or PRP ? (沒結論)
4. 合併半月軟骨有問題的做關節鏡手術切除半月軟骨? (沒結論)

==============以下無效分隔線=========================

5. 玻尿酸無效 (證據力強)
6. 用針筒清洗關節無效 (證據力中等)
7. 用關節鏡清洗關節或清創無效 (證據力強)



一般民眾要如何解讀這份指引呢?

　 　 　

1. 對於治療有效的 (運動, 減重, 藥物治療) 盡量配合 2. 相對的, 對於治療沒有幫助的基本上就可以無視了 3. 至於那些沒有結論的 (依目前的研究報告無法確定有效無效), 基本上都可以嘗試  (復健, 輔具, 關節注射類固醇或PRP, 關節鏡手術)

這份指引是在2013年出爐, 目前也只能拿來當參考用, 畢竟少了這三年來的研究
(一些目前沒有結論的治療方式, 在第三版出來時說不定就會有結論了)
再加上每個人退化程度, 疼痛程度, 功能受限的情況, 以及對於療效的要求程度都不相同


因此應該跟你信任的骨科醫師好好溝通, 找出最適合你的治療方式

PRP 關節救星...免動刀!?

這是一篇發表在 BMJ 的 review article, 是目前在 Pubmed 上可以找到最新 (2015 五月)的文章, 從2011~2013年發表的371篇文獻中篩選出10篇, 總共包含了1110位病人資料下去分析, 下面直接講結論：



止痛效果：PRP 比玻尿酸有效 (moderate evidence)
功能上的進步：PRP 比對照組有效 (limited to moderate evidence)



PRP富含生長因子, 細胞激素..等, 在軟骨的修復扮有一定的角色 (調控發炎的進行, 細胞增生分化, 合成..等), 在這樣的理論基礎之下拿來治療退化性膝關節炎是合理的


人生最重要的 BUT, 目前不管是 PRP 的配方 (濃度, 是否活化 ?), 一次打多少 ml ?, 或是多久打一次 ?, 醫界還沒有一個定論...
論文的最後永遠是那句：需要更大規模, 設計更加嚴謹的研究來證實..blah blah~


我一般都是這樣建議病人

　 　 　

1. 如果經濟許可, 選擇 PRP 會優於玻尿酸 2. 如果有點錢, 但是又不是那種多到花不完, 可以考慮自費玻尿酸     (健保只能半年內打一個療程, 下一個療程要再等半年) 3. 如果沒錢, 那就在同一個醫院/診所 (診所一般因為怕被放大核刪, 所以沒有健保的玻尿酸) 乖乖的追蹤治療半年, 等健保給付的玻尿酸 4. 如果已經磨損到該換人工關節的程度, 就不建議再施打, 不論是 PRP 或是玻尿酸大概都沒什麼用 (當然如果你錢多到花不完, 又害怕手術, 我想沒有人會拒絕你, 但說實話你只是在浪費錢) 5. 現在外面 PRP 各家不一, 製作過程嚴謹程度, 耗材等級都不相同, 要慎選醫療院所 (點到為止.)

PS 目前衛生署核可的PRP必須是衛材等級第二級以上才能使用

其實除了打針你還有別的選擇.

防跌 (fall proof)

這張是AAOS在告訴我們, 老人的防跌有多重要, 點圖片有連結

之前我們提到的骨鬆性骨折 (fragility fractures) 就是在站著的高度下跌倒所造成的骨折可以稱之為骨鬆性骨折，而有超過六成的跌倒是在家裡發生的。

這裡提供簡單幾個步驟就能改善家裡的環境安全：

1. 老人家普遍眼力不太好，所以明亮的燈光環境很重要。
2. 動線很重要，活動範圍盡量寬敞，不要堆一些容易絆倒的東西 (電線, 矮凳, 小孩玩具...)。
3. 安裝輔助器 (把手或是防滑墊)，尤其是容易潮濕的浴室和廚房。
4. 常用的東西放在觸手可及的位置 (眼鏡, 電話...)。
5. 真的行動不便就要使用助行器 (不要嫌難看，安全最重要)。

甚至還有預防骨折的"防摔褲"這類的商品出現~
只不過最新的研究發現這類的東西要達到減少骨折的發生效果有限 （不一定穿的住），而且有些報導甚至還說可能會因此稍稍增加骨盆骨折的機率 !?

看來只能期待這種裝有安全氣囊的腰帶有沒有機會量產了?